Aangifte van andere schade

Wenst u een schadegeval aan te geven waarvoor geen standaard aangifteformulier via onze website beschikbaar is? Vul dan alvast onderstaande gegevens in en vertel ons waarover het gaat. Wij contacteren u zo snel mogelijk!

Naam:*
Voornaam:*
Straat/huisnr:*
Postcode/gemeente:*
Tel/GSM (best bereikbaar):*
E-mail:*
Polisnummer (indien beschikbaar):
Datum vaststelling schade (dd-mm-jj):*
Beknopte omschrijving/wat is er gebeurd en welk is de gevolgschade?:*
Foto’s, bestek en eventueel andere bijlagen toevoegen.
Maximum vijf bestanden (8MB/bestand jpg, doc of pdf).
Sleep bestanden hierheen of

Max. file size: 8 MB, Max. files: 5.
Ik ga akkoord met de verwerking van mijn gegevens volgens het privacybeleid
- Ik ga akkoord met de verwerking van mijn gegevens volgens het privacybeleid