Aangifte schoolpolis - Verzekeringen Henderickx & C°

Aangifte schoolpolis

Opgelet! u kan geen bestanden toevoegen omdat geen Flash hebt, of een te oude versie.

Download eerst Flash van de Adobe website als u foto’s, bestekken of andere bestanden wil toevoegen.

Deze aangifte is enkel bestemd voor onderwijsinstellingen.

Download BLANCO GENEESKUNDIG GETUIGSCHRIFT >>

Gegevens verzekeringnemer:

Betreft polis nummer*

Instelling*

Contactpersoon*

Adres*

Tel/GSM*

E-mail*

Gegevens slachtoffer:

Naam/voornaam*

Geboortedatum (dd-mm-jj)*

Straat/huisnr*

Postcode/deelgemeente*

Fusiegemeente

Betaling via rekening slachtoffer

IBAN

BIC

Rekening op naam van

Verwantschap met verzekeringnemer

Leerling
Werknemer
Derde

Aansluiting ziekenfonds voor

Grote risico's
Alle risico's

Beroep slachtoffer

Enkel voor minderjarigen

Naam vader (moeder of voogd)

Kan de leiding eventueel aansprakelijk gesteld worden?

(Zo ja, vul een formulier "aangifte van derden" in)

Neen
Ja
Weet het niet

Gegevens ongeval:

Plaats*

Dag*

Datum (dd-mm-jj)*

Uur (uu:mm)

Proces-verbaal

Ja
Neen

PV-nummer

Datum (dd-mm-jj)

Opgemaakt door de politie van

Beknopte omschrijving van oorzaak en omstandigheden (voeg ev. een uitgebreide verklaring bij onderaan)

Enkel in te vullen in geval van een verkeersongeval

Hoedanigheid van het slachtoffer

Zwakke weggebruiker in de zin van artikel 29 bis
Andere zwakke weggebruiker
Bestuurder brom- of snorfiets

Droeg het slachtoffer de veiligheidsgordel?

Droeg het slachtoffer een helm?

Aansprakelijkheid:

Eventueel aansprakelijke derde - naam en adres

Verzekeringsmaatschappij

Nummer van de betrokken polis burgerrechtelijke aanspr.

Voeg hier documenten toe:

Ingevuld geneeskundig getuigschrift bijvoegen.
U kan hier ook andere bijlagen toevoegen.
Maximum drie bestanden (8MB/bestand jpg, doc of pdf).

Velden met een * zijn verplicht.
Een kopie van deze gegevens wordt na het invullen verzonden naar het opgegeven e-mail adres.